证号 15692 | 密歇根州 卫生及人口服务 | 121-2021-094798 州编号 |
序列码 1433 | 出生证明 |
新生儿 | 1.新生儿姓名 | 姓氏 信雅达 | 中间字 | 名 翻译 | 后缀 公司 | |||||||
2.性别 男 | 3a.单胎与多胎分类 单胎 | 3b.非单胎时，出生排序 不适用 | 4a.出生日期
| 4b.出生时间 下午 6:55 | ||||||||
地点 | 5a.医院名称或者街道 亨利·福德·怀恩多特医院 | 5b.出生所在市镇或者村 怀恩多特 | 5c.出生所在县 韦恩 | |||||||||
母亲信息 | 6a.母亲现合法姓名
| 6b.母亲婚前姓名
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6c.出生州-非美国时填写国家名称 中国 | 6d.出生日期 1990.8.21 | 6e.住址 市镇村 □市、村 ☑布朗斯敦镇区 | 6f.县 韦恩 | 6g.州 密歇根 | ||||||||
父亲信息 | 7a.父亲现合法姓名
| 7b.出生州-非美国时写国名 中国 | 7c.出生日期
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提交人 | 8a.我在此以我的知见和信仰保证，提交证件准确无误。 签字： | 8b. 父母要求向社会保障管理局申报放社会保障号码和卡。 ☑是 □否 | ||||||||||
证明 | 9a.兹证明，上述姓名的新生儿于所记地点、所记时间，活产出生。 签字 Aundrea L Kirkland日期 2021.12.8 | 9b.证明人姓名及职务 Aundrea L Kirkland 证明人 | ||||||||||
认证 | 10a.认证人签字 Lawrence Stec | 10b.当地认证人归档时间 2021年12月9日 | ||||||||||
DCH-0481H(5/12/10)
密西根州
韦恩县
怀恩多特市
兹证明，本文件为保存于怀恩多特市书记员办公室的原件的如实复印件无误。
2021年12月22日 认证官：Lawrence Stec
SP04531182本文件无水印或经人为修改或擦除失效。
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